trendbender


Trendbenders блог о современных проблемах здоровья в этой стране...

И способах их разрешения


Синдром регионарной церебральной гипертонии
trendbender
Синдром регионарной церебральной гипертонии чаще всего встречается в следующих случаях.
При изолированной регионарной церебральной гипертонии. У больных этой группы наблюдается особенно выраженное повышение диастолического давления в центральных артериях сетчатки, а также височного давления и соответствующих коэффициентов (сетчатково-плечевого и височно-плечевого). Плечевое артериальное давление бывает или нормальным, или отмечается незначительное и нестойкое повышение его. Изолированную регионарную церебральную гипертонию в настоящее время рассматривают как одну из форм гипертонической болезни. Головные боли при этом заболевании отличаются значительной интенсивностью. Боль чаще постоянная, с меняющейся локализацией, более выраженная в утренние часы. На этом фоне периодически возникают приступы головной боли мигренеподобного типа. Последние удается значительно уменьшить инъекциями дигидроэрготамина. Наряду с головной болью характерным для этих больных является выраженный псевдоневрастенический симптомокомплекс (раздражительность, вспыльчивость, головокружение, плохой сон).
При неврозоподобных вариантах церебральных арахноидитов, энцефалитов, диэнцефалитов. У больных, страдающих этими заболеваниями, в процессе дегидра-тационной терапии с помощью лекарственных средств, а также при рентгенотерапии определяется уменьшение интенсивности головной боли, чему соответствует снижение ликворного давления и давления в центральных артериях сетчатки.

Повышение ретинального артериального давления
trendbender
В этих случаях повышение ретинального артериального давления можно рассматривать как вторичное, связанное с повышением внутричерепного давления.
Синдром регионарной церебральной гипотонии заключается в значительном снижении диастолического давления в центральных артериях сетчатки (ниже 20— 25 мм рт. ст.) при практически нормальном плечевом-артериальном давлении. Соответственно этому понижается и сетчатково-плечевой коэффициент.
Чаще всего этот синдром наблюдается у больных с изолированной регионарной церебральной гипотонией, как одной из форм гипотонической болезни. У этих больных отмечается значительное снижение диастолического давления в центральных артериях сетчатки и менее постоянно височного давления, а также понижение сетчатково-плечевого и височно-плечевого коэффициентов.
Наряду с головной болью у больных с изолированной регионарной церебральной гипотонией наблюдается выраженный астенический синдром. Больные жалуются на общую слабость, вялость, снижение умственной и физической трудоспособности, головокружение, часто сонливость днем и бессонницу ночью. Головная боль почти постоянная, чаще диффузная, в ряде случаев более выраженная в ночные и утренние часы. Периодически головная боль усиливается до степени приступа мигренеподобного типа. В этих случаях эрготамин значительно уменьшает головную боль.
Как при регионарной церебральной гипертонии, так и гипотонии, головные боли имеют сосудистый генез.

Усиленная пульсация
trendbender
Наблюдения показывают, что они определяются не столько величиной артериального давления, сколько степенью вегетативно-сосудистой дистопии, для которой особенно характерны колебания артериального давления, и нарушения нормальных соотношений между кровяным, давлением в различных сосудистых областях. Эффективность эрготамина и дигидроэрготомина у больных с регионарными церебральными гипертониями и гипотония-ми, в особенности в случаях обострения болей, свидетельствует о значении в их патогенезе растяжения Ш усиленной пульсации ветвей наружных сонных артерий.
Нужно отличать головную боль при регионарных церебральных гипертониях и гипотониях от невротической сосудистой головной боли. Основными дифференциально-диагностическими признаками являются отсутствие или наличие психогении и, конечно, данные исследования височного и особенно ретинального давления. При неврозах оно нормально; наблюдающиеся иногда эмоциогенные повышения и понижения височного и ретинального артериального давления нестойки и кратко-временны.
Дифференциальная диагностика между головными-болями при регионарных церебральных гипертониях и гипотониях и мигренью основывается на анамнезе, особенностях пароксизма головной боли и обычно нормальных при мигрени величинах височного и ретинального давления. Повышение височного давления наблюдается лишь во время приступов головной боли. В тех относительно редких случаях, когда мигрень осложняется синдромами регионарной церебральной гипертонии и гипотонии, правильная диагностика определяется в основном тщательно собранными анамнестическими сведениями.-

Головные боли при неврозоподобных вариантах
trendbender
Головная боль является постоянным симптомом церебральных арахноидитов. Подтверждая высказываемые в литературе опасения относительно гипердиагностики церебрального арахноидита, мы считаем необходимым одновременно привлечь внимание практических врачей к необходимости своевременного распознания невыраженных неврозоподобных форм арахноидитов головного мозга. У большинства этих больных устанавливается неправильный диагноз: неврастения, истерия, головные боли неясной этиологии и др.
Течение церебральных арахноидитов, как правило, многолетнее, с ремиссиями и рецидивами.
Нередко на протяжении длительного времени головная боль является единственной жалобой. Больные указывают на диффузные, тупые, часто распирающие боли. Головная боль имеет постоянный характер, любое напряжение (психическое, физическое) усиливает ее. Преимущественная локализация боли разнообразна и не всегда соответствует топике поражения.
Почти все больные длительное время принимают для устранения головной боли анальгетики в различных сочетаниях. Многие из них прибегают к возрастающим дозам анальгетиков (до 10 таблеток в день), так как обезболивающий эффект их постепенно снижается.

Арахноидит головного мозга
trendbender
Источником постоянных головных болей при арахноидитах является болевая импульсация от мозговых оболочек, которые, будучи патологически измененными, обладают особенно высокой чувствительностью к болевым раздражениям. Основное значение в механизме таких головных болей многие исследователи придают повышению внутричерепного давления, которое они связывают с изменениями циркуляции спинномозговой жидкости.
У некоторых больных периодически возникают мигренеподобные головные боли (типа простой формы мигрени, офтальмической и офтальмоплегической), которые начинаются в первые месяцы заболевания, реже — в течение ближайших 2—3 лет. Нередко болевые ощущения имеют пульсирующий характер. Локализация боли может быть различной, некоторые больные указывают на преимущественно односторонний характер боли, не совпадающий с локализацией патологического процесса. Головная боль сопровождается тошнотой и нередко рвотой. Частота и продолжительность приступов симптоматической мигрени различны. У некоторых больных они возникают 1—2 раза в неделю, у других — не чаще 1 раза в месяц. Продолжительность приступов варьирует от нескольких часов до нескольких дней.
Приступы симптоматической офтальмической мигрени наблюдаются при оптохиазмальной локализации хлипчивого процесса, офтальмоплегической мигрени — при базальных арахноидитах.
Купировать приступы симптоматической мигрени эрготамином и дигидроэрготамином удается значительно реже, чем при истинных мигренях.

Разнообразные функциональные жалобы
trendbender
У многих больных с церебральными арахноидитами наблюдаются невротические и неврозоподобные проявления различного генеза, которые чаще всего и приводят к диагностическим ошибкам. Другой причиной этих ошибок является незначительная выраженность неврологических нарушений и отсутствие во многих случаях отклонений от нормы при общепринятых в неврологической практике лабораторных исследованиях. Очаговая микросимптоматика обнаруживается не у всех больных. Глазное дно обычно нормально, у части больных отмечаются слегка выраженные изменения в виде нечеткости границ сосков зрительных нервов и бледности их. Несколько чаще устанавливаются изменения полей зрения в виде концентрического или битемпорального сужения их, выраженного в различной степени. У большинства .больных изменения на краниорентгенограмме отсутствуют, реже наблюдаются изменения гипертензионного характера. Лишь у некоторых больных отмечается незначительное повышение содержания белка в ликворе й нерезкое увеличение цитоза.
Разнообразные функциональные жалобы, отсутствие убедительной неврологической симптоматики и нормальный состав спинномозговой жидкости являются наиболее частыми причинами диагностических ошибок даже при стационарном обследовании больных с не-врозоподобными вариантами церебральных арахноидитов. В этих случаях головная боль расценивается как невротическая или же при наличии симптоматической мигрени как обычная мигрень.

Правильная диагностика
trendbender
Правильная диагностика основывается на тщательном выяснении анамнеза (указания на травмы, инфекции, нередко вирусный грипп, предшествующие появлению упорной головной боли), особенностях течения (ремиссии, обострения заболевания), повышении ликворного давления (оно повышено у большинства больных). В комплексном обследовании важными являются пневмоэнцефалографические данные, позволяющие установить почти во всех случаях церебральных арахноидитов различные морфологические изменения (разлитые или ограниченные слипчивые изменения в оболочках выпуклой поверхности головного мозга, характеризующиеся полным или частичным незаполнением воздухом борозд подоболочечного пространства; кистевидные расширения борозд подоболочечного пространства, сочетающиеся со слипчивыми изменениями в оболочках; расширение субарахноидальных щелей, расширение боковых и 3-го желудочков, свидетельствующие о вторичной водянке головного мозга).
Определенное значение имеют также данные измерения давления в центральных артериях сетчатки, которое позволяет малотравмирующей методикой косвенно установить во многих случаях повышение внутричерепного давления. Этот признак особенно важен при диагностике церебральных арахноидитов.

Указанные варианты церебральных арахноидитов
trendbender
Указанные варианты церебральных арахноидитов необходимо отличать, прежде всего, от невротических состояний, сопровождающихся выраженными головными болями, и атипичных форм мигрени. Частое сочетание невротического и органического компонентов при арахноидитах головного мозга, наличие в их клинике симптоматических форм мигрени и регионарных церебральных сосудистых расстройств нередко создают большие диагностические трудности в амбулаторной практике.
Правильная диагностика в этих случаях требует тщательного клинического и всестороннего лабораторного .обследования больных.
Больные с неврозоподобными вариантами энцефалитов составляют значительную группу среди лиц с хроническими цефалгиями. В нее входят преимущественно .больные с эпидемическим энцефалитом Экономо и вирусными энцефалитами — полисезонными и гриппозными. Как и при церебральных арахноидитах, у большинства этих больных в течение многих лет ошибочно диагностируются функциональные расстройства нервной системы.
На трудности в диагностике псевдоневрастенического варианта современного эпидемического энцефалита указывают С. Н. Давиденков, Е. Ф. Давиденкова-Кулькова и др.
Функциональные жалобы доминируют в клинической картине больных с псевдоневрастеническими вариантами эпидемического энцефалита. Головная боль является часто одной из основных жалоб, с которой больные связывают другие функциональные нарушения: ухудшение памяти и внимания, снижение умственной работоспособности, пониженное настроение. Некоторые больные указывают, что особенно сильной головная боль была в начале заболевания, однако и в дальнейшем у большинства из них она отличается постоянством и значительной интенсивностью.

Расстройство сна
trendbender
Головная боль обычно диффузная, не имеет определенной локализации, описывается больными как распирающая, реже сдавливающая. Усиления головной боли совпадают с обострениями всего заболевания, а также связаны с переутомлением и нервным напряжением.
Среди других жалоб больных этой подгруппы следует отметить расстройство сна (сонливость, реже бессонница и нарушение ритма сна), гиперсаливацию в остром периоде у некоторых больных, у многих из них стойкие психосенсорные расстройства. Особо следует подчеркнуть характерную для этих больных вязкость, монотонность в высказывании жалоб (энцефалитиче-ская прилипчивость, по С. Н. Давиденкову). Органическая неврологическая симптоматика чаще нерезко выражена. У ряда больных наблюдаются нарушения глазодвигательных нервов (нистагм, ослабление конвергенции и др.), легкая слабость нижней ветви лицевого нерва, асимметрия сухожильных рефлексов, гипомимия. Вегетативные нарушения характерны для всех больных. Заболевание протекает длительно, с периодами улучшений и обострений. Последние нередко возникают после инфекционных заболеваний (гриппа, ангины и др.).
Головная боль является одной из основных жалоб больных с неврозоподобными вариантами вирусных энцефалитов— полисезонных и гриппозных. Боль постоянная, диффузная, без определенной локализации. Больные жалуются на тяжесть в голове, а также предъявляют множество других функциональных жалоб: постоянная общая усталость, неспособность заниматься: умственной работой, невозможность сосредоточения, рассеянность, ухудшение памяти. Из других жалоб следует отметить расстройство сна, однако менее выраженное, чем при эпидемическом энцефалите, боли, жжение и другие неприятные ощущения в различных частях тела.

Деперсонализационные и дереализационные переживания
trendbender
Деперсонализационные и дереализационные переживания наблюдаются у многих больных. Для описываемых больных характерны колебания настроения, пониженное,- тоскливое настроение, безразличие к окружающему, сужение круга интересов, фиксация на своем заболевании, энцефалитическая вязкость. У всех больных выявляется нерезко выраженная органическая симптоматика.
В случаях гриппозного энцефалита заболевание, как правило, развивается остро в период эпидемических вспышек гриппа, течение его менее длительно и более благоприятно, обычно без стойких остаточных явлений, что отличает его как от эпидемического энцефалита, так и от полисезонных энцефалитов. При последних, в отличие от энцефалитов гриппозной этиологии, обычно отсутствует острый период, заболевание протекает без выраженных общеинфекционных проявлений, имеет длительное течение с периодическими обострениями (С. Г. Зограбян и др.).
При лабораторном исследовании лишь у части больных с неврозоподобными вариантами энцефалитов обнаруживаются отклонения от нормы: нерезкие изменения на глазном дне, признаки повышения внутричерепного давления на краниограммах, незначительное увеличение содержания белка и цитоза в ликворе, нерезкая гликорахия, повышение ликворного давления. Значительную диагностическую ценность представляют при этих формах энцефалитов данные пневмоэнцефалографического исследования. У большинства больных на пневмоэнцефалограммах выявляются внутренние сообщающиеся водянки головного мозга, указывающие на различную .степень атрофии подкорковых образований мозга. Среди других изменений на пневмоэнцефалограммах следует отметить расширение субарахноидальных щелей и очаговую атрофию коры.

Дизритмичная полиморфная
trendbender
Для электроэнцефалограммы больных с неврозоподобными вариантами энцефалитов наиболее типичным является отсутствие или крайне недостаточная выраженность альфа-ритма. Доминирует дизритмичная полиморфная медленная активность с накладывающимися на нее еще более низковольтными колебаниями. В ответ на примененные функциональные пробы изменения на ЭЭГ практически отсутствуют.
Резюмируя, необходимо отметить, что в целом у больных с энцефалитами головная боль меньшей интенсивности, чем при других рассмотренных выше заболеваниях. Обычно ей сопутствует тяжесть в голове, на что больные всегда обращают внимание. Характерными для них являются также выраженные психосенсорные расстройства: протезная голова, голова набита опилками, стон в голове, чувство прогревания в лобных долях, в голове всё горит, переливается и т. д.
В механизме возникновения головной боли при энцефалитах много общего с патогенезом головных болей при других интракраниальных заболеваниях, связанных с внутричерепной гипертензией (болевая импульсация от оболочек мозга, растяжение и смещение чувствительных к боли внутричерепных образований). По-видимому, определенное значение в патогенезе головной боли имеют внутричерепные сосуды (их растяжение и усиленная пульсация), а также токсические агенты инфекционной природы.

Симптоматическая мигрень
trendbender
Постоянным симптомом у большинства больных с неврозоподобными вариантами инфекционных диэнцефалитов является интенсивная и длительная головная боль. По своему характеру боль диффузная, давящая, реже распирающая. Резкое приступообразное усиление головной боли нередко наблюдается во время вегетативно-сосудистых кризов; у больных с пароксизмами симптоматической мигрени и у больных с синдромом гистаминной цефалгии Хортона.
Следует подчеркнуть, что, помимо типичных приступов головной боли, при диэнцефалитах отмечается постоянный болевой фон, чего не бывает при гистаминных цефалгиях как самостоятельном заболевании, а также перерастание в отдельных случаях приступов гистаминной цефалгии в диэнцефальные кризы.
Топический диагноз поражения диэнцефальной области мозга устанавливается на основании очаговой неврологической микросимптоматики, нарушений водного, углеводного и жирового обмена, температурных расстройств, нарушений вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые кризы, гипергидроз, артериальная дистония и др.). Однако полиформность, нерезкая выраженность клинической симптоматики, бедность невроло-ческих нарушений, характерные для описываемых вариантов инфекционных диэнцефалитов, являются причиной нередких диагностических ошибок. Чаще всего у больных диагностируются различные формы неврозов. Одной из причин диагностических ошибок является выраженный неврозоподобный компонент, который наблюдается у больных, несмотря на отсутствие психогении. Основной формой этих нарушений является псевдоневрастеническая, а основными синдромами — астенический и ипохондрический. Нередко встречаются и формы диэнцефалита с истероподобными нарушениями

Дифференциальная диагностика
trendbender
У многих больных с истерическими нарушениями при тщательном исследовании устанавливается их связь с сопутствующей психогенией и преморбидными особенностями личности больных.
Для дифференциальной диагностики между неврозоподобными вариантами инфекционных диэнцефалитов и-неврозами определенную ценность имеют данные дополнительных исследований. У части больных наблюдаются: признаки повышения внутричерепного давления на краниограммах, повышение ликворного давления. На пневмоэнцефалограммах нередко наблюдается изолированное расширение 3-го желудочка либо расширение боковых желудочков с преимущественным расширением 3-го, что-указывает на атрофию мозговых образований в гипоталамической области. Для ЭЭГ больных с неврозоподобными вариантами инфекционных диэнцефалитов характерна дизритмичная полиморфная медленная активность. На этом фоне нередко наблюдаются вспышки высокоамплитудного альфа-ритма, а также вспышки медленных тета- и дельта-волн, возникающих симметрично, но лучше выраженных в лобно-центрально-теменных областях.
Отличать головные боли при неврозоподобных вариантах инфекционных диэнцефалитов необходимо от головных болей при других стертых формах органических заболеваний головного мозга, а также от атипичных вариантов мигрени. Правильной диагностике во многом может способствовать тщательное выяснение и учет характерных для диэнцефальной патологии клинических особенностей.

Лечение и профилактика
trendbender
По образному выражению Шульте, каждый больной страдает собственной головной болью. Если это справедливо для головных болей вообще, то тем более верно в случаях многолетних хронических цефалгии при неврозах и неврозоподобных состояниях, при которых особенно большое значение приобретают психологические факторы. У многих больных в связи с длительным и безуспешным лечением наступает вторичная невротизация. Хроническая головная боль способствует возникновению более сложных невротических состояний. Этот невротический компонент, а также негативная диагностика, т. е. признание головной боли психогенной во всех случаях, когда не удается выявить очаговых неврологических симптомов, которыми можно было бы её объяснить, являются основными причинами гипердиагностики психогенных головных болей. Нет ничего ошибочнее такого подхода. Многие варианты неврозоподобных арахноидитов, энцефалитов, сопровождающихся выраженными головными болями, протекают без явной очаговой симптоматики. Сложность дифференциальной диагностики хронических цефалгии обусловлена также нередким сочетанием различных механизмов головной боли у одного и того же больного. Отмеченным выше объясняются те трудности, с которыми встречаются практические врачи при лечении хронических головных болей, и тот терапевтический нигилизм, который этими трудностями порождается. Успешным может быть лишь этиологическое и патогенетическое лечение, основанное на знании причин и механизмов головной боли. Терапия головных болей с помощью различных анальгетиков является симптоматической и имеет лишь вспомогательное значение.

Лечение головных болей при психогенных заболеваниях
trendbender
При лечении невротических головных болей основное внимание должно быть направлено на терапию общего невроза, ликвидацию сопутствующего ему эмоционального и аффективного напряжения. Последнее, дезорганизуя кортикальные функции и корково-подкорковые взаимоотношения, приводит к тем функциональным нарушениям в сосудистой и мышечной системах головы, которые обусловливают головную боль. Для этой цели могут быть применены различные методы психотерапии (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз и др), а также фармако- и физиотерапия. Однако следует подчеркнуть, что в тех случаях, когда речь идет о достаточно продолжительной и интенсивной головной боли у лиц с выраженными невротическими состояниями, основным методом лечения является патогенетическая психотерапия.
Система патогенетической психотерапии, разработанная в институте им. В. М. Бехтерева проф. В. Н. Мясищевым и его сотрудниками Е. К- Яковлевой, Р. А. Зачепицким и др., на первом этапе включает в себя выяснение причин заболевания, особенностей конфликтной ситуации и обстоятельств, декомпенсировавших больного. На следующих этапах психотерапия, через осознание самим больным причин возникшего у него невроза, направлена на перевоспитание больного, перестройку его отношений, послуживших источником невротического срыва.

Помощь больному
trendbender
Помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменение при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих — таково содержание последнего звена психотерапевтической работы. Патогенетическая психотерапия является единственным адекватным методом лечения больных с психогенными головными болями. При невротической сосудистой и мышечной головной боли лечение может быть дополнено в соответствии с знанием отдельных звеньев их патофизиологических механизмов и другими методами фармако- и физиотерапии.
Так, при головной боли с преимущественным участием нервно-сосудистых механизмов в комплексе или лучше последовательно (так как эти больные нередко обладают повышенной чувствительностью к лекарственным средствам) проводится фармакотерапия, основными целями которой являются: снижение возбудимости нервной системы; уменьшение проницаемости сосудистой стенки; уменьшение степени растяжения и пульсации сосудов, относящихся к системе наружной сонной артерии.
Из огромного арсенала фармакологических средств, которые могут быть применены с этой целью, рекомендуются прежде всего-следующие:
— витамины В-комплекса, внутрь или в инъекциях;
— мепробамат — по 0,2 3 раза в день, в течение 1—2 месяцев;.
— беллоид — по 1 таблетке 2—3 раза в день, в течение 1—lVa месяцев;
— новокаин lU °/о-ный в возрастающих дозах от 1 до 20 мл,-внутривенно, ежедневно или через день (при повышенной чувствительности к лекарству), всего 20 инъекций;
— хлористый кальций 10%-ный—10,0 + глюкоза 40%-ная—• 10,0 внутривенно, через день, всего 15 инъекций;
— глюконат кальция 10%-ный — 10,0 внутривенно, через день,, всего 15 инъекций;
— дигидроэрготамин, — 15 капель 3 раза в день, в течение 1 — 2 месяцев, внутрь (при отсутствии противопоказаний).

?

Log in

No account? Create an account